Приложение № 1
к письму Министерства Российской
Федерации по налогам и сборам
от 10.09.2001 № ФС-8-10/1199
и Сбербанка России
от 10.09.2001 № 04-5198
Бланк платежного документа формы № ПД (налог)
	Индекс документа:		Форма № ПД (налог)	
ИЗВЕЩЕНИЕ	Наименование получателя платежа:	ФУ ДФБК в г.Новороссийске МУЗ «Городская поликлиника №1» Городская экспертная комиссия л\с 928.11.033.0		
	Налоговый орган*: ИНН	2315090629		
	Номер счета получателя платежа:	40703810300003000027		
	Наименование банка:	РКЦ Новороссийск г.Новороссийск  		
	БИК:	040395000	КОРСЧЕТ:				
	Наименование платежа:	За медкомиссию (Т.С. 02.01.00) 		
	Код бюджетной классификации:		Код ОКАТО:			
	Плательщик (Ф.И.О.):			
	Адрес плательщика:			
			
	ИНН плательщика:		№ лицевого счета плательщика:			
						
	Платеж
по сроку	Сумма налога (сбора)	Пеня	Штраф	Итого к уплате	
		140,00	-	-	140,00	
КАССИР		
	Плательщик (подпись):	Дата:	
	* или иной государственный орган исполнительной власти, осуществляющий контроль за поступлением платежа	
	Индекс документа:		Форма № ПД (налог)	
	Наименование получателя платежа:	ФУ ДФБК в г.Новороссийске МУЗ «Городская поликлиника №1» Городская экспертная комиссия л\с 928.11.033.0		
	Налоговый орган*: ИНН	2315090629		
	Номер счета получателя платежа:	40703810300003000027		
	Наименование банка:	РКЦ Новороссийск г.Новороссийск  		
	БИК:	040395000	КОРСЧЕТ:			
	Наименование платежа:	За медкомиссию (Т.С. 02.01.00)		
	Код бюджетной классификации:		Код ОКАТО:			
	Плательщик (Ф.И.О.):			
	Адрес плательщика:			
			
	ИНН плательщика:		№ лицевого счета плательщика:			
КВИТАНЦИЯ						
	Платеж
по сроку	Сумма налога (сбора)	Пеня	Штраф	Итого к уплате	
		140,00	-	-	140,00	
КАССИР		
	Плательщик (подпись):	Дата:	
	* или иной государственный орган исполнительной власти, осуществляющий контроль за поступлением платежа